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Homme
Femme
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5. NUMERO DE CNI (Carte d'Identité)
6. NUMERO DE PASSEPORT
*
7. NUMERO DE TELEPHONE
*
8. ADRESSE E-MAIL
AVEZ-VOUS LES SIGNES ET SYMPTOMES SUIVANTS ?
10. Fièvre (t°≥38 °C)
*
Oui
Non
NSP
11. Frissons
*
Oui
Non
NSP
12. Toux
*
Oui
Non
NSP
13. Mal de gorge
*
Oui
Non
NSP
14. Ecoulement nasal
*
Oui
Non
NSP
15. Vomissements
*
Oui
Non
NSP
16. Diarrhée
*
Oui
Non
NSP
17. Perte de l’odorat
*
Oui
Non
NSP
18. Éruption cutanée
*
Oui
Non
NSP
19. Conjonctivite
*
Oui
Non
NSP
20. Essoufflement
*
Oui
Non
NSP
21. Douleurs musculaires
*
Oui
Non
NSP
22. Difficultés à respirer
*
Oui
Non
NSP
23. Céphalées
*
Oui
Non
NSP
24. Perte de saveur
*
Oui
Non
NSP
25. Fatigue intense
*
Oui
Non
NSP
AVEZ-VOUS DES COMORBITES SUIVANTES ?
26. Cancer
*
Oui
Non
NSP
27. Diabète
*
Oui
Non
NSP
28. HTA
*
Oui
Non
NSP
29. Obésité
*
Oui
Non
NSP
30. Maladie pulmonaire Chronique
*
Oui
Non
NSP
31. Une aménorrhée/grossesse (Si sexe féminin)
*
Oui
Non
NSP
32. VIH
*
Oui
Non
NSP
33. Maladie cardiaque
*
Oui
Non
NSP
34. Insuffisance rénale
*
Oui
Non
NSP
35. Drépanocytaire
*
Oui
Non
NSP
AVEZ-VOUS DES ANTECEDANTS DE SANTE ?
36. Avez-vous reçu le vaccin contre la COVID-19 ?
*
Oui
Non
NSP
37. Avez-vous déjà été diagnostiqué positif COVID-19 ?
*
Oui
Non
NSP
NB: Les champs portant la petite étoile (*) rouge doivent être renseignés !
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